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重磅!醫保局發文,監控醫院進銷藥品

2019/6/11     查看數:89    作者:

重磅,國家醫保局發文,對一批試點地區醫保定點機構藥品的進銷存,開展智能監控。
近日,國家醫保局發布《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》醫保辦發 [2019] 17號(下稱《通知》)。
據《通知》,按照《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保發〔2019〕14號)要求,經各省(區、市)醫保部門推薦并經國家醫保局組織遴選,現將國家醫保局基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點(以下簡稱“兩試點一示范”)名單和工作方案印發給你們。
工作方案明確了“兩試點一示范”的目標任務:
利用2年時間,試點(示范點)地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展,形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準,推動醫療保障基金監管工作取得新突破。
▍基金監管信用體系建設試點
試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。
一是建立基金監管信用評價指標體系
探索基金監管信用體系建設路徑,重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規范和指標體系,相關信息采集、評價和結果應用等內容。
二是建立定點醫藥機構動態管理機制
建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等,探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制,把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規范合理使用醫保基金、績效考核等情況,作為對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價的重要依據,將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。
三是推進行業自律
鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設,制定并落實自律公約,促進行業規范和自我約束。
四是推進聯合懲戒
積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系,建立失信懲戒制度,發揮聯合懲戒威懾力。
▍醫保智能監控示范點
示范點地區可側重以下一個或幾個方面推進工作。
一是提升智能監控功能
針對欺詐騙保行為新特點,完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫,進一步完善不同規則庫,比如診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等,提高智能監控的覆蓋面和精準度。
二是豐富智能監測維度
在開展按疾病診斷相關分組(drg)付費國家試點的地區和開展基于大數據的病種分值付費的地區,運用智能監控系統,加強對臨床行為的過程監控,豐富大數據分析比較維度,提升監控效果;推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用,開展藥品進銷存適時管理,完善醫保基金風控體系。
三是建立省級集中監控系統
基于全國醫療保障信息系統建設試點工作,探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作,不斷提升監控效能。
6月5日,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》。
據通知,北京市、天津市、河北省邯鄲市、山西省臨汾市、內蒙古自治區烏海市、遼寧省沈陽市、吉林省吉林市、黑龍江省哈爾濱市、上海市、江蘇省無錫市、浙江省金華市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饒市、山東省青島市、河南省安陽市、湖北省武漢市、湖南省湘潭市、廣東省佛山市、廣西壯族自治區梧州市、海南省儋州市、重慶市、四川省攀枝花市、貴州省六盤水市、云南省昆明市、陜西省西安市、甘肅省慶陽市、青海省西寧市、新疆維吾爾自治區和新疆生產建設兵團均指定烏魯木齊市為試點城市。
可以看到以上drg試點城市和開展基于大數據的病種分值付費的地區都將運用智能監控系統,開展藥品進銷存適時管理,完善醫保基金風控體系。
▍試點工作進度安排
工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。
(一)試點啟動(2019年5月—6月)
國家醫保局確定“兩試點一示范”地區名單,印發工作通知,制定工作方案。試點(示范點)地區在省級醫保局指導下,結合本地實際制訂具體實施方案,并于6月14日前報國家醫保局備案。
(二)試點實施(2019年6月—2021年5月)
試點(示范點)地區按實施方案,開展試點(示范點)工作,及時報告工作進展、成效和問題。
(三)中期評估(2020年5月—6月)
國家醫保局組織開展對試點(示范點)地區工作的督導調研、經驗交流、參觀考察,促進試點(示范點)地區互學互助,引導先進,督促落后,視情況組織擴大試點(示范點)建設工作。
(四)總結評估(2021年5月—6月)
國家醫保局組織開展對試點(示范點)工作情況的總體評估,總結*先進做法和成熟經驗,并加以推廣運用。
其實,國家醫保局在醫保發〔2019〕14號文中就提出要提升智能監控質量和效率并開展智能監控示范點建設。
積極推廣互聯網+視頻監控,穩步推進在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭,實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控,更好收集和鎖定違法違規證據,提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段,實現監管關口前移。 
不難看出,國家醫保局越來越重視醫保基金安全,大力打擊騙保,保證醫保資金合理使用,逐漸使用智能監控和信用體系等手段,加強對醫保定點機構的管理。

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